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中国医院管理研究中心:国家卫计委相关负责人解读县级公立医院改革路径

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国家卫计委相关负责人解读县级公立医院改革路径

制图:蔡华伟

今年,县级公立医院改革试点扩大到 1011 个县,明年全面推开。

就县医院改革如何*钦卟煞昧斯椅郎粕逯聘母锼舅境ち和蚰辍⒐椅 生计生委体制改革司副司长姚建红。

一问 医疗服务价格为何调不动

《关于*丶豆⒁皆鹤酆细母锏囊饧罚ㄒ韵录虺啤兑饧罚┮螅瞥砸┎ 医,理顺医疗服务价格。例如,提高诊疗、手术、护理、床位和中医服务等项目价格;降 低药品和高值医用耗材价格,降低大型医用设备检查、治疗价格。

但是,提高医疗技术服务价格的阻力很大,医务界呼吁多年,始终没有解决,难点到 底在哪里?

梁万年说,取消以药补医是公立医院改革的一个突破口。2012 年 6 月,国家启动实 施第一批 311 个县的公立医院综合改革试点。实践证明,改革试点总体方向正确,政策基 本符合实际,基本路子逐渐形成。无论是医务人员、公立医院,还是政府部门,破除以药 补医的共识已经形成。

取消以药补医后,医疗技术服务价格必须改革。

20 世纪 80 年代初,政府投入占到医院总支出的 35%,还有药品加成等收入。医院 的支出减去这些之后,差额通过医疗技术服务收费来补足。这种情况下制定的价格是较低 的,在当时也是合理的。

之后,政府投入所占比例逐年降低。现在,政府对公立医院的*均投入仅占医院实际 支出的 6%—7%。这样一来,医疗技术服务再维持以前的定价就不合适了。

在这种定价方式之外,医疗技术服务定价还有三种方式:第一种是全成本定价,即定 价的基础是成本,难点在于医疗成本不好核算。首先,医生的人力成本无法核算,因为医 生薪酬较低,无法体现其价值。其次,技术成本也没有标准,不同医生做同样的手术,价 值是否相等?很难说清楚。第二种是按照医保支付定价,即医保机构根据支付能力,和医 院谈判制定价格。第三种是实行国家定价,即政府制定统一的价格。

尽管调整医疗技术服务价格已经成为共识,但定价的路径和方法还有待探讨。

梁万年指出, 调整医疗技术服务价格需要走出一个误区, 即认为调价会增加患者负担。 事实并非如此。调整医疗技术服务价格,必须坚持两条“红线”:一是患者总体负担不增 加;二是医保基金可承受。

二问 “越招标价越高”怎样避免

《意见》提出,改革药品集中采购办法。县级公立医院使用的药品,要依托省级药品 集中采购*台,以省(区、市)为单位,按照质量优先、价格合理原则,采取招采合一、

量价挂钩、双信封制等办法开展集中招标采购,同时允许地方根据实际进行不同方式的探 索。

药品集中招标采购已经实行多年,有人认为药价越招越高,争议很多。实行药品集中 招标采购,能不能降低虚高药价?

梁万年说,根据国际经验,药品团购是大趋势。因为集中采购肯定比分散采购的谈判 能力强,这是大数法则。药品集中招标采购出现了一些问题,并不说明方向错了。

过去,有的地方药价越招越高,主要是因为招标价格和采购数量不挂钩。医院实行药 品顺价加成 15%的政策,招标价格越高,收入越多。因此,个别医院希望药品越贵越好。 而个别药商也希望药价高,这样才有回扣空间。这些医院和药商都希望药价高,所以很难 招到真实的价格。

“招采合一、量价挂钩、双信封制”,是借鉴了基本药物集中招标采购的有益做法和 经验,克服了此前的弊端。如果事实证明这种做法在县级公立医院有效,那么在城市大医 院也是有效的。

实行药品集中招标采购后,还允许医院和药商二次谈判议价吗?梁万年说,原则上不 允许“二次议价”。虽然从局部上说,医院通过“二次议价”降低了药价,但从全局上看 危害很大。如果各医院都去“二次议价”,药商迫于压力,也许不得不降价,但集中招标 价格就失去了意义,又回归到分散议价的状态,同时也会伴随产生腐败问题。

《意见》提出,进一步增强医疗机构在药品招标采购中的参与度。鼓励跨省联合招标 采购,保证药品质量安全,切实降低药品价格。

姚建红认为,我国药厂众多,药品市场供大于求。2011 年,全国药品总费用 9468 亿元。其中,73.7%在医疗机构销售。医疗机构无疑成为药品销售的主体。这次坚持以省 为单位招标采购,鼓励跨省联合招标采购,就是为了增加团购力量和谈判能力,切实把药 价降下来。

三问 如何*庀匾皆喝瞬帕魇

最*,很多县级公立医院出现了“人才荒”现象,骨干人才流失严重。在县级公立医 院改革中,如何解决人才短缺问题?

梁万年认为,我国的医生是事业单位人,而事业单位就有编制问题,涉及财政投入、 养老待遇等一系列问题。因此,事业编制在一定程度上阻碍了医生的流动,尤其是向下流 动。但是,如果医生率先取消事业单位人身份,他们的养老等社会保障如何解决呢?这是 核心问题。要解题,理应*系壬绫I缁峄

人事制度不改革,县级公立医院改革就很难*!兑饧诽岢觯侠砗硕ㄏ丶豆 医院人员编制总量,并进行动态调整,逐步实行编制备案制。全面推行聘用制度和岗位管 理制度,坚持按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理,实行定编定岗不固定人员,变 身份管理为岗位管理,建立能进能出、能上能下的灵活用人机制。结合实际妥善安置未聘 人员。

姚建红认为,受去行政化等多种因素影响,公立医院的编制概念正在淡化。如果医务 人员不再是事业单位人, 成为社会人, 人才就会自由流动起来, 也会为多点执业创造条件。

梁万年说,让医生获得有尊严的薪酬待遇,是留住人才的关键。必须建立适应医疗行 业特点的薪酬制度。目前我国医生的薪酬偏低,这是公认的事实。必须建立适应医疗行业 特点的薪酬制度,这需要研究和探索。例如,福建三明市探索医生年薪制,其薪酬是社会 *均工资的 3—5 倍,医生最高年薪达 30 万元,这一举措有力地调动了医生的积极性。

《意见》提出,建立适应行业特点的人才培养制度。建立健全住院医师规范化培训制 度,到 2020 年新进入县级公立医院的医生必须经过住院医师规范化培训。加强县级公立 医院骨干医师培训,研究实施专科特设岗位计划,引进急需高层次人才。

姚建红认为,规范化住院医师培训制度建立后,我国将出现一大批“标准化医生”, 有利于减少人才和患者的双重逆向流动。




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